发文机关：国家卫生健康委办公厅

发文字号：国卫办基层函〔2025〕439号

来   源：国家卫生健康委网站

成文日期：2025年11月20日

《建设指引》明确乡镇卫生院和社区卫生服务中心以全科医疗科（全科诊室）、慢性病一体化门诊等为主体，整合预防、诊疗、随访等服务功能（含中医），可设立分区合理、动线流畅的“一站式”基层慢性病健康管理中心。为指导各地根据需要促进基层慢性病健康管理服务能力建设，优化服务流程，提高服务质量，适应城乡居民慢性病健康管理服务需求，在总结地方典型经验的基础上，结合乡镇卫生院、社区卫生服务中心服务能力建设要求，研究制定了《建设指引》。

一、基层慢性病健康管理服务能力按照以下原则进行建设：

按照“整合功能、上下协调、连续服务、分级推进”的原则，统筹基本医疗与基本公共卫生服务资源，发挥紧密型医联体、家庭医生签约服务和基本公共卫生服务项目集成作用，加强信息联通共享，提供“一站式”功能整合的基层慢性病健康管理服务。

二、基层慢性病健康管理服务能力建设主要从五个方面开展：

一是明确了对辖区居民开展慢性病预防、诊疗、健康管理服务以及转诊、信息汇总流转等核心功能。

二是空间布局主要包括健康服务区和诊疗区，要求功能分区明确、导向标识清晰、人员动线流畅。

三是人员由全科医生、中医医师、公共卫生医生、药师、护士等卫生专业技术人员组成。

四是根据慢性病健康管理服务的需要配备相关设施设备。

五是加强数智化应用，推进实现诊疗、体检、基本公共卫生服务等方面信息数据交汇共享。

三、基层慢性病健康管理服务主要提供以下内容：

根据基层慢性病健康管理功能分区，主要承担咨询与筛查、诊断与治疗、随访与健康指导等三个方面任务，包括提供健康咨询和预约挂号、健康自检、采集居民健康信息、签约或续约家庭医生、分类分级健康管理、转诊、随访、健康指导、数据分析等11项服务内容。同时，为方便优化服务流程，制定了“基层慢性病健康管理服务流程示意图”，供各地参考使用。

四、如何加强基层慢性病健康管理服务质量管理？

《建设指引》中明确基层医疗卫生机构应当加强内部管理，严格执行有关慢性病健康管理服务指南，规范服务流程和内容。紧密型医联体牵头医院或上级医院相关专病科室应强化责任，加强对基层医疗卫生机构的指导和质量控制，持续改进慢性病健康管理服务质量。